医疗病历重要提示:谨防信息泄露

医疗病历

医疗病历重要提示:谨防信息泄露

患者信息

* 姓名:张三

* 性别:男

* 年龄:30 岁

* 就诊日期:2023 年 3 月 15 日

主诉

右下腹疼痛 2 天

病史

患者 2 天前出现右下腹疼痛,阵发性,伴有恶心。疼痛加剧后就诊。

体格检查

* 生命体征:血压 120/80 mmHg,心率 80 次/分,呼吸 18 次/分,体温 37.2 ℃

* 腹部:右下腹压痛、反跳痛阳性,Murphy 征阳性

辅助检查

* 血常规:白细胞计数 12000/μL,中性粒细胞比例 80%

* 腹部超声:右下腹可见大小约 5 cm 的胆囊结石,胆囊壁增厚

诊断

急性胆囊炎

治疗

* 抗生素:头孢曲松钠,1.0 g,静脉注射,每日 2 次

* 止痛药:曲马多,50 mg,口服,每日 3 次

* 低脂饮食

随访

患者接受治疗后,症状逐渐缓解。1 周后复诊,腹部疼痛消失,超声显示胆囊结石缩小。建议患者继续低脂饮食,定期复查超声。

原创文章,作者:小爱,如若转载,请注明出处:https://www.ujn854.com/yiliaojiufen/21230.html

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